Pierre-André Juven, chargé de recherche au CNRS et membre du CERMES, propose une analyse de l’hôpital public, au moment où il affronte une nouvelle réalité : celle d’une crise sanitaire. Depuis plus d’un an, les professionnels de santé se mobilisent durement en raison de l’inaction du gouvernement à l’égard du budget attribué à la santé.
Pierre-André Juven est sociologue, chargé de recherche au CNRS et membre du Centre de recherche médecine, sciences, santé, santé mentale, société (CERMES). Il est le co-auteur, avec Frédéric Pierru et Fanny Vincent, de La Casse du siècle : à propos des réformes de l’hôpital public (éditions Raisons d’agir). Ses recherches portent généralement sur les politiques de santé et les Hôpitaux publics en France. Dans ses travaux, il se consacre à étudier les actions publiques en matière hospitalière, ainsi que les réformes mises en place par les gouvernements, comme le système de tarification ou le calcul des coûts par séjour. Les processus de capitalisation et de financiarisation de la santé restent son principal terrain d’étude.
Adèle Bari : D’après vous, que révèle la crise sanitaire de l’état des hôpitaux publics français ?
Pierre-André Juven : Le point positif observé lors de la gestion de crise, est l’organisation d’une mobilisation générale dans les établissements de santé. Cela permet, malgré tout, d’augmenter sensiblement le nombre de lits en réanimation et de faire face à une crise sanitaire, qui est évidemment sans précédent. À l’inverse, le point négatif concerne les soignants, exténués par la situation. Beaucoup sont engagés depuis plus d’un an dans une mobilisation pour défendre l’hôpital public, et arrivent donc face à cette crise, d’ores-et-déjà épuisés. Un troisième point intervient : celui des établissements de santé qui, le temps de la crise, peuvent survivre, puisque toutes les activités habituelles sont déprogrammées. Ainsi, nous avons l’impression que l’hôpital a les moyens pour faire face à un tel évènement. Mais je crains que les fragilités de notre système de santé, se révèlent surtout dans un mois ou deux, lors d’une nouvelle vague de contagion.
Qu’en est-il des patients hors-Covid ?
Lorsque l’activité reprendra son cours, les personnes atteintes de pathologies psychiatriques ou de cancers, qui pour la plupart ne se rendent plus dans les hôpitaux en temps de crise, seront de retour avec des complications. Certains soignants sont d’ailleurs très inquiets de ne pas avoir la visite de ces patients. Ils redoutent fortement le jour où le programme habituel reprendra, puisqu’il y aura toujours des cas atteints du SARS-CoV-2.
En quelques dates clés, par quoi ont été motivées les politiques de santé appliquées dans les hôpitaux publics ?
À partir du début des années 1980, une volonté de réformer l’hôpital public a émergé, avec l’ambition de voir les pouvoirs publics détenir et contrôler le niveau des dépenses. À ce moment-là, de nombreux outils de gestion ont été mis en œuvre dans les hôpitaux. À la fin des années 1990, les réformes d’Alain Juppé, premier ministre de l’époque, ont permis la mise en place de l’ONDAM (Objectif national des dépenses d’assurance maladie), qui avait vocation à ne pas dépenser plus que le seuil fixé. Au début des années 2000, la tarification à l’activité a permis de rendre les établissements plus performants financièrement, notamment en les incitant à être plus productifs et donc à optimiser pour éviter des pertes d’argent.
Or, dans le cadre de la santé, cela suscite de réels problèmes, puisque que le jour où il y a des imprévus, comme une catastrophe environnementale ou sanitaire, les hôpitaux ne sont pas en capacité d’appréhender cet événement sans arrêter toutes les autres activités. À la fin des années 2000, la loi HPST (hôpital, patient, santé, territoire) a eu pour principe de transformer l’organisation et la gouvernance de l’hôpital, afin de donner plus de poids, dans les établissements de santé, à des profils gestionnaires et bureaucrates. Par la suite, s’est développée une politique que nous pouvons qualifier d’ « austéritaire » pour l’hôpital public, avec un taux d’évolution de l’ONDAM compris entre 1,8 et 2,5 %, là où certains hauts-fonctionnaires, proches du pouvoir, considèrent que l’augmentation annuelle est plus de l’ordre de 4%.
Comment décrieriez-vous l’état actuel de l’hôpital public ?
Au cœur du débat actuel, nous sommes amenés à opérer des jugements un peu forts, puisqu’il y a des situations dramatiques. Cependant, il y a des établissements de santé qui se portent très bien, qui disposent de matériel en bon état, avec des soignants qui se considèrent en nombre suffisant. Toutefois, beaucoup de services, dans de nombreux hôpitaux de France, accueillent des personnels soignants surmenés et du matériel caduc, comme des brancards qui ne roulent plus ou un nombre insuffisant de masques. Pour donner un exemple, lors de l’épisode de canicule de l’été dernier, des soignants ont témoigné de l’absence de système de climatisation, alors que la température se trouvait entre 35 et 40°C, dans le service de neurologie pour les enfants. Lorsque le personnel a demandé à la direction d’en mettre à disposition, cette dernière a exprimé un refus, en raison du manque de moyens. Ce genre de situation renvoie, de façon un peu systémique, au manque de lits ou de soignants. Ainsi, se développent, de toute évidence, une tension accrue, une qualité des soins qui en pâtit et des soignants épuisés qui démissionnent.
Le terme de « bed manager » circule, de quoi s’agit-il et a-t-il un rôle à jouer au sein de la crise ?
Je ne connais pas suffisamment cette expression, mais il me semble que ce n’est pas un titre officiel. Il est attribué aux gestionnaires qui ont pour mission d’optimiser le fonctionnement de l’hôpital, de calculer, en fonction des services, le nombre de lits dont ils ont besoin, afin de rentrer dans les normes de la tarification et du financement qu’elle implique. Son rôle est également de gérer le taux de rotation dans les lits, ainsi que ceux de l’occupation et de la durée de séjour.
Pouvez-vous réagir aux dépenses exceptionnelles débloquées pour la santé, à hauteur de sept milliards d’euros ?
Cette somme permettrait d’acheter du matériel et verser des primes aux soignants, qui se sont mobilisés durant la crise sanitaire. Ce qui est certain, c’est la preuve qu’ils n’ont rien compris. Depuis un an, ce que demandent les soignants, ce ne sont pas des primes, mais des augmentations de salaire pour les personnels aux revenus les plus bas : les infirmiers, aides-soignants et brancardiers, des personnes qui réalisent un travail remarquable, vital pour notre santé. Il y a ainsi un décalage terrible entre l’importance sociale de ces personnes, et leur niveau de rémunération.
Les primes ne peuvent répondre à cette demande, puisque le jour où l’hôpital ou l’Agence régionale de santé (ARS) décident de ne plus verser les primes, celles-ci disparaîtront. En revanche, une augmentation de salaire permettrait la sécurité financière du personnel. L’amélioration des conditions de travail fait également partie des souhaits des professionnels de santé. Pour cela, il faudrait réaliser des recrutements et une réouverture de lits. L’objectif serait d’alléger la tension qui pèse sur l’activité, ainsi que la quantité de travail qu’ils effectuent. Pour le moment, ces requêtes ne sont pas abordées, et n’auront aucun effet sur le long terme.
Comment devons-nous repenser l’hôpital public après le coronavirus ?
Si je devais résumer cela en une idée : l’hôpital post-Covid devra redonner du temps aux soignants pour soigner les patients. Et surtout, pour discuter avec eux, comprendre leurs difficultés et apporter des explications à leur situation, des relations qu’ils n’ont pour le moment par le temps de créer. Pourtant, c’est une ressource très précieuse et très rare : le temps. Pour l’instant, nous leur demandons de courir dans tous les sens et d’être rentables. Alors que si nous leur donnons du temps, c’est-à-dire de l’argent, de façon conséquente : plusieurs milliards d’euros par an supplémentaires, cela permettra aux soignants de travailler dans des conditions dignes et de qualité.
À quoi est dû le confinement selon vous ?
Il est lié à un choix stratégique pour contenir la crise sanitaire et le risque de propagation général. Certains assurent qu’il est lié au manque de moyens pour réaliser des tests sur l’ensemble de la population, ça semble vrai. Il est également dû au fait que nous n’avons pas de masques en quantité suffisante. Puis, sans aucun doute, quoi que l’on dise, nous faisons face à une maladie très dangereuse, qui n’a pas de vaccin ou de traitement dont nous sommes scientifiquement sûrs qu’il guérisse et protège du Covid. Il y a donc des personnes très exposées à la maladie, comme les personnes âgées et celles souffrant de diabète, d’asthme, de maladies cardiovasculaires, de cancer, ou d’obésité. Le confinement a pour objectif de protéger les populations les plus à risques, et pour cela, il paraît indispensable, puisque tout le monde peut contaminer tout le monde.
Diplômée d’un DUT information-communication, je poursuis mes études en deuxième année de journalisme.
